解读┃2016年居民基本医疗保险政策调整

潍坊潍坊

根据省市党委政府关于深化医药卫生体制改革的安排部署，以及我市居民基本医疗保险运行的实际，我们制定了《关于健全完善居民基本医疗保险政策的通知》。

关于调整完善居民基本医疗保险政策的通知
各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局：
为贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（鲁政办发〔2015〕53号）和市政府办公室《关于进一步深化公立医院综合改革的实施意见》（潍政办字〔2015〕132号）精神，进一步完善居民基本医疗保险政策，充分发挥医保对分级诊疗的杠杆作用，现就居民基本医疗保险有关政策调整如下，请认真贯彻执行。
一、调整住院医疗费报销比例。一档缴费人员在一级及以下医疗机构住院，政策范围内报销比例调整为85%；一档、二档缴费人员在三级医院住院报销比例分别调整为55%、65%。
二、提高基层医疗机构床位费报销标准。将一级及以下医疗机构日床位费纳入统筹范围标准调整为15元。
三、提高部分门诊特殊慢性病报销比例。参保人员患恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异, 门诊特殊慢性病政策范围内医疗费报销比例分别调整为一档缴费人员65%,二档缴费人员75%。
四、鼓励双向转诊。参保人员在三级医院住院期间需转入二级及以下医院进行康复或者恢复性治疗的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。

五、调整普通门诊统筹基金划拨标准。各县市区可根据当地住院和普通门诊医疗费用支出实际，适当调整居民医保基金支出结构。在确保住院医疗费用的基础上，在每人每年50元-80元之间，合理确定当地普通门诊统筹基金划拨标准，并上报市社会保险事业管理中心备案。对于普通门诊统筹基金划拨标准超过每人每年60元的县市区，其年度内居民医保基金超支部分，市级统筹基金予以相应调减。

本通知自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。

2015年12月28日
政策调整的背景

居民医保政策运行过程中凸显出来的矛盾和问题，迫切需要对政策进行进一步调整和完善。居民基本医疗保险政策实施近一年来，居民医保基金收支基本平衡，居民医保待遇得到有效保障，制度运行相对平稳，基本实现了预期的目标和要求。但是政策实施过程中也发现一些矛盾和问题：

一是据统计，镇卫生院实际报销比同原先新农合相比降低10个百分点以上，占居民参保人口80%以上的农村居民在基层就医报销待遇减低，引起农村参保人员的普遍反映甚至质疑。

二是某些大病实际报销水平同整合前相比降低，患者负担加重。

三是个别县市区基层医疗机构住院医疗费和普通门诊医疗费在分配使用上存在结构性矛盾。

在调研中，有的县市区反映普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准划拨定额偏低，村卫生室不够用，影响了签约积极性；而有的县市区则反映定额偏高，用不了，反而挤占了住院基金。出现这些问题是正常的，因为原城镇居民医保和新农合两个制度整合的过程，是一个逐渐融合和磨合的过程，也是一个不断发现问题并解决问题不断完善的过程。虽然在2015年年中对部分居民医保政策进行了微调，收到了一定的成效，但是基层医疗机构报销比偏低的问题尚未得到根本解决，这就需要在2016年的政策中进行调整。

来源：潍坊市人民政府网站、市人社局