诸城市医保局

扶淇河畔

诸城市医保局组建一周年 交出了一份亮眼成绩单

姜辉 赵成宾

　　

2019，诸城医疗保障大数据

　 101万人
　　截至目前，全市基本医疗保险参保人数达到1014554人。
　　268万人次
　　全市基本医疗保险享受待遇人次达到268万人次。
　 620家
　　全市定点医药机构新增101家，达到620家，其中公立医疗机构31家，民营医院29家，个体诊所163家，零售药店397家。
　 15411家
　　我市市民可以异地就医的定点医疗机构本省925家，全国15411家。全年省内异地就医10763人次，跨省异地就医1493人次。
　　520元
　　2019年，我市居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人520元。
　　11043人次
　　职工门诊特殊慢性病增加到74种，居民门诊特殊慢性病增加到46种，全年共办理门诊慢性病11043人次。
　 31038人次
　　全市居民大病保险累计补偿31038人次，报销医疗费用2348.01万元。
12030人次
　　医疗救助12030人次，支付救助金额803.25万元，相比2018年，救助人次增加了6.74%，救助金额增加了8.04%。
　 1408家次
　　加强基金监管，全年累计检查定点医药机构1408家次，下达整改通知书462份，取消医保定点1家，暂停医保定点9家，累计追回违规基金68.46万元。
　 两个100%
　　“12341”民生热线按期办结率100%，“12345”市长热线按期办结率100%。

     新启用的医疗保障服务大厅

     医保局经办人员给予相女士大病保险赔付后，相女士(右二)特地制作了一面锦旗送到医疗保障服务大厅，表达她的感激之情。

　　时代是出卷人，我们是答卷人，人民是阅卷人。———题记
　　2019年1月16日，诸城市医疗保障局正式组建，至今已一年的时间。这一年，市医保局交出了怎么样的成绩单？
　　一年来，作为新组建部门，市医疗保障局履职尽责、不辱使命，坚持组建和业务齐抓，改革与民生共举，全市医疗保障体系继续完善，医疗保障水平不断提高，基金监管取得新突破，经办服务推出新举措，医保扶贫获得省领导肯定，机构改革红利初步显现，全市医疗保障事业面貌明显改观，交出的成绩单异常亮眼。
　　奋力答好“保障”试卷
　　医保体系进一步健全
　　2019年，市医保局严格落实国家各项医保惠民政策，落实“省20项重点民生实事”，做好参保筹资，提高大病保险待遇，完善居民高血压、糖尿病门诊用药保障，开展医疗救助，扩大大病特药报销范围，健全特殊群体多层次医疗保障服务体系，确保政策规定不打折扣、足额落实，医保待遇水平不断提高。
　　该局进一步完善大病保险政策。2019年，居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人520元。2019年新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力，居民大病保险按人均81元筹资。在此基础上，调整居民大病保险政策，提高报销比例。大病保险起付标准为1.2万元；实行分段报销，支付比例分别为60%、65%、70%和75%；一个医保年度内最高支付限额为40万元。
　　我市职工在基本医疗保险待遇和大额医疗保险待遇的基础上，又建立起重特大疾病医疗保障机制，最高支付限额为50万元。2019年度起付标准为32694元。
　　2019年，将治疗骨髓纤维化的磷酸芦可替尼片等7种药物纳入大病特药报销范围，特药人员享受12人次，报销金额20.88万元。参保居民使用特药发生的合规费用起付标准以上部分，报销比例由40%提高到60%，对建档立卡贫困人口等取消起付线。
　　2019年11月29日，潍坊市医保局等四部门印发《全面落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，该局立即贯彻实施，选定全市31家定点医疗机构作为高血压、糖尿病定点医疗机构，保证“两病”工作顺利开展。
　　为适应人口经济社会发展新形势新要求，根据国家统一部署，积极推进职工生育保险并入职工基本医疗保险，至2019年12月底，两项保险顺利合并实施，实现了“两险”统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保待遇不变和制度可持续。
　　目前，我市职工医保政策范围内住院费用报销比例达80%以上，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。职工和居民医保政策范围内的门诊费用报销比例均达到50%。建档立卡贫困人口经过基本医保、大病保险和医疗救助三重保障后的医保政策范围内费用报销比例达到80%以上。
　 奋力答好“参保”试卷
　　为更多家庭撑起保护伞
　　人吃五谷杂粮，必有生老病死。面对这一不可抗拒的自然规律，我们所能做到的，就是在生老病死来临时，有一定的心理准备和资金保障，这样才可以保证我们的基本生活不受影响。而我们参加基本医疗保险，就如同在晴天备下了一把雨伞，得到的不仅是资金保障和费用分担，也是一份可以预期的心安。
　　舜王街道某村居民老张，2018年底缴了310元，参加了居民基本医疗保险。2019年7月，因患冠心病由市人民医院转诊到中国医学科学院阜外医院就医，放了两个支架，医疗总费用10.31万元。最后结算时，基本医疗报销了5.03万元，大病保险报销了1.08万元，总费用报销了将近60%，而且老张在阜外医院结算窗口“一站式”报销，出院后直接回到了家。他非常感激全民医保这一惠及民生的好政策。
　　全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，也是一项重要的民生工程。为了让像老张这样的普通居民能看得起病、看得好病，2019年5-6月份，该局在全市开展2019年度落实全民基本医保计划集中行动，给没有参加2019年度医保的居民提供二次“上车”机会。2019年11-12月份，该局又集中开展2020年度居民基本医疗保险参保缴费工作，全市基本医疗保险参保人数达到1014554人。目前，继续开展补缴扩面，尽可能让更多群众参加医疗保险。
　　市委、市政府对全民参保工作十分重视，市委书记桑福岭就做好2020年度参保缴费工作专门作出两次批示，市委副书记、市长刘峰梅和副市长单东升亲自过问督促。市政府召开了全市2020年度居民基本医疗保险参保缴费工作会议、工作推进会议。市政府办公室印发《关于做好2020年度居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》。全市按照“政府主导、部门配合、税务征缴、村居协办”的征缴模式，工作全面展开。
　　各镇街(园区)积极落实属地责任，全面负责辖区内医保缴费工作。镇长(主任)是第一责任人，分管负责同志是具体责任人，组织5-6人的工作专班，按照市里分解的任务目标，组织开展辖区内居民基本医疗保险政策宣传、参保登记、保费代收、信息录入及代收督导等工作。
　　该局加强部门联动，医保局和税务局牵头，宣传、督查、教体、扶贫、残联、工信、公安、民政、财政、人社、住建、卫健等部门参与，齐抓共管、各负其责，形成合力。医保部门作为缴费牵头部门，积极发挥好参谋部、作战室、督察处的作用，做好前期筹备，建立副科级以上领导干部帮靠镇街(园区)制度，积极督导协调，及时沟通通报，强化经办服务，全力推进参保缴费工作。
　 奋力答好“监管”试卷
　　保持打击欺诈骗保的高压态势
　　医保基金是老百姓的“救命钱”，维护医保基金安全是医保部门的首要职责。2019年，该局加强组织领导，联合相关部门，组织专项行动，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，确保了医保基金的合理使用、安全可控。
　　该局按照上级部署，大密度、高强度，持续开展打击欺诈骗保集中行动，全年共组织“风暴行动”“百日攻坚”“问政山东·回头看”等打击欺诈骗保专项行动9次。2019年4月中旬，会同公安局、卫健局开展联合集中行动，三部门抽调48名业务骨干，组成16个检查组，对全市定点医药机构进行了一次全面检查。这次联合检查的形式和规模都是从来没有过的，引起了很大的社会震撼，达到了预期效果。
　　2019年5月，根据国家、省和潍坊市有关办法和细则要求，该局联合财政局制定了《诸城市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，发布全市实行。《办法》鼓励公民、法人或其他社会组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为，并从举报情形、奖励认定、奖励标准、奖励程序等方面明确了举报的具体奖励办法。
　　加强对定点医院的网上监管，截至2019年11月份，网上共审核城镇职工住院联网结算6万余人次，扣除不合理费用39万余元；审核城镇职工门诊特殊慢性病联网结算2万余人次，扣除不合理费用6万余元。加强非联网医疗费用审核，注意对病历、发票的真伪甄别，在居民医保审核方面，全年抽查病历3万余份，对其中的不合理费用进行了扣除。
　　对检查中发现的问题，组织定点医药机构自查整改，问题严重的，依据服务协议及医保医师管理办法，分别采取下达整改通知书、追回基金、约谈责任人和责任医师等方式进行处理。云霞药店在2018年年底考核时，说pos机坏了在城里修，2019年检查依旧不在。经现场调查，原来其违反协议，将pos机放在祥瑞诊所使用。经过研究，决定终止云霞药店定点服务协议，且3年内不得再申请。
　　奋力答好“扶贫”试卷
　　省领导亲自做出批示
　　桃林镇初家沟村位于大山深处，村民依山势而居，164户人家零散分布在长达3公里的山脚下，建档立卡贫困户老王一家三口就住在这里。老王年轻时在村里带队挖水渠冻伤了腿，得了膝关节炎，双腿呈“O”型，还患有冠心病。打针吃药让他负担不起，更不敢有其他奢想。
　　如今，面向建档立卡贫困户的医保扶贫政策让老王重拾希望。2019年他三次住院，医疗总费用2万余元，报销后花了不到10%；更让老王高兴的是，因为自己看病的烦心事少了，女儿有了更多空余时间读书学习，顺利考取了鲁东大学公费师范生。
　　按照市委、市政府扶贫工作部署，市医保局以对人民极端负责的精神，确保了我市像老王这样的贫困人口“基本医疗有保障”，做到一个不落、应保尽保，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%，符合医疗救助条件的人员全部实行“一站式”即时结算。2019年12月5日，大众日报以较大篇幅报道了我市的医保扶贫工作，孙继业副省长在呈阅件上批示：“诸城市建立完善扶贫医保体系做法很好，值得肯定。”
　　市医保局组建后，迅速成立由局主要领导任组长的扶贫工作领导小组，联合市民政局、财政局、卫健局、残联制定了《诸城市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案(2018-2020年)》，出台了《诸城市医疗保障局2019年度扶贫工作实施方案》，制定切实可行的扶贫工作措施，适时开展“回头看”，努力解决贫困人口基本医疗有保障的突出问题，确保医保扶贫工作不断推进。
　　根据市扶贫办提供的人员名单，市医保局组织精干力量，通过潍坊市居民医保信息库，将所有的居民参保人员与我市扶贫办提供的建档立卡贫困人口进行信息比对、精准核实，对已缴费的落实好退费，没有缴费的予以代缴，及时录入参保系统。
　　国家对贫困人口实行“两不愁三保障”，其中“基本医疗有保障”，就是将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构及时得到诊治，得了大病、重病基本生活有保障。对此，该局严格落实保障政策，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，建档立卡贫困人口住院医疗费用经过补偿和减免后，个人负担的政策范围内医疗费用不超过政策范围内总医疗费用的10%。
　　该局充分发挥职能整合优势，进一步完善了贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务模式。病人出院时，在我市31家公立定点医疗机构结算窗口可以“一站式”办完全部手续，为贫困人口提供了方便快捷的医疗保障服务。
　　截至2019年11月底，全市贫困人口享受医保扶贫待遇共计9382人次，报销金额2402.76万元，较2018年同期，享受待遇人次增加了26.29%，报销金额增加了30.08%，有效地缓解了贫困人口因病致贫、因病返贫。
　　根据国家政策，为符合条件的贫困人口慢性病患者办理居民门诊特殊慢性病，全年共为231名建档立卡贫困人员办理慢性病，累计办理556人。
　　医疗救助作为医疗保障的有效补充，为贫困人口提供了适当救助。全年累计救助建档立卡贫困人口7524人次，支付救助基金468.21万元，较2018年，救助人次增加了26.79%，救助金额增加了30.12%。
　 奋力答好“三医联动”试卷
　　老百姓常用的许多药品降价了
　　近日，在我市人民医院、妇保院等公立医院就医的参保人员会发现，他们所使用的输液器、留置针等医用耗材价格大幅下降了，这是我市推进“三医联动”改革，取消公立医疗机构医用耗材加成的结果。2019年12月10日零时起，按照潍坊市医疗保障局等四部门印发的《潍坊市取消公立医疗机构医用耗材加成调整部分医疗服务价格的实施意见》，我市全面取消各级各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格实行“零差率”销售，并同步调整了178项医疗服务项目价格，这是我市继2016年全面取消公立医院药品加成之后又一重大惠民举措。
　　2019年，市医保局发挥医保在医疗、医保、医药“三医联动”改革中的“杠杆”作用，实行药品耗材集中带量采购，正面引导价格形成，促使药品耗材价格回归合理水平，让参保人员得到更多的实惠。截至2019年11月底，我市共有36家医疗机构在省药品集中采购平台上完成注册，开始组织采购阿托伐他汀等25种药品，2020年计划采购金额179万元，药品价格均有较大幅度下降。2019年11月，组织我市28家省药品招标采购平台成员单位参加五市联盟带量采购。2019年12月4日，在潍坊举行了集中签约仪式，签约总金额427万元。本次集中采购输液器等3类8个品种，订单总量140万支，采购价格平均降价幅度达60.93%，单品最高降幅86.5%，最低降幅37.31%。
　　该局深化医保支付方式改革，在按人头、按床日支付医保费用的基础上，积极推进总额控制下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。目前已有人民医院、妇保院两家医院实行按病种收费，其中职工医保按病种收费达到160种，居民医保按病种收费达到123种，这对于促进医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长和降低参保群众就医负担具有重要意义。
　　奋力答好“服务”试卷
　　群众报销办事更顺畅
　　百尺河镇居民相某2016年因病在济南等地住院，医疗费用已达到大病保险报销条件，但是一直没有到医保部门报销。后来，其女儿相女士对医保中心的同志说，父亲已经身故，且住院材料都在外地弟弟家中，时间太长已经丢失，不知如何报销。经办人员从参保群众的切身利益出发，向其详细说明报销材料丢失的报销流程，补办手续后，给予了大病保险赔付。2019年9月20日，相女士特地制作了一面锦旗送到医疗保障服务大厅，表达了她的感激之情。
　　市医保局干部职工牢记初心使命，努力加强行风建设，进一步增强了参保群众的获得感、幸福感、安全感，相女士的故事仅是其中一例。
　　2019年，市医保局不仅追求服务水平优良，更注意服务流程优化，认真落实“一窗受理、一次办好”要求，以“受理材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优”为标准，全面推进医保经办服务建设。
　　“减证便民”，流程再造。通过服务优化，与往年相比，医保经办业务申请材料提报数量压缩了20%左右，环节清理了25%左右，办理时限缩短了30%左右。优化异地就医备案流程。对首次异地转诊人员的转诊表及证件，由医院直接向医保部门上传，异地转诊病人实现了零跑腿；对非首次转诊由需要3个材料(转诊证明、身份证、社保卡)，变为不需要材料，提供窗口备案、网上(微信)备案、电话(传真)备案等多种服务渠道，即时办理。对居民医保未联网结算的申报拨付，其中病历材料改为诊断证明，由受理、审核、拨付3个环节，变为受理、拨付2个环节。2019年1-12月，为4236人办理异地转院备案手续，为1338人办理异地安置备案手续，为1542人办理长期驻外备案手续。优化慢性病办理流程。2019年先后进行了两次改革，通过减少查体人数，缩短查体间隔时间，精简办理环节，提高了工作效率。全年共办理门诊慢性病11043人次，其中办理职工门诊慢性病3205人次，办理居民门诊慢性病7838人次。2020年1月1日开始，再次优化门诊慢性病办理流程，参保患者持申请病种所需病案材料向医保经办机构提出慢性病备案申请，符合要求的，5个工作日内即可完成审核发证。优化生育保险流程。对以前的生育联网证明进行修改，完全交付单位开具，不再进行确认；异地就医的，去除确认前置程序，生育后可直接与其它材料一并提报，方便了群众报销。原来生育待遇材料由职工个人提报，有职工反映，生育后她们单位家庭两头跑，希望能让单位来报送生育待遇材料，市医保局采纳了这个意见，此举深受广大职工好评，也提高了工作效率。
　　加强窗口服务建设。完善综合柜员制。在医疗保障服务大厅设立了7个综合柜员制窗口，打破前台窗口经办工作的条块分割，将原来的17项科室前台窗口业务整合到综合柜员窗口进行，通收通办、流程再造，实现了“一站式”服务目标，成立以来共接待群众12万人次，处理业务6万件。实行社保费、医保费联合征缴。自2019年10月28日起，医保、人社两部门联合，在我市社保服务大厅共同设立两个征缴窗口，实现职工医保费、社保费缴费业务“只进一扇门，一窗受理、一次办好”，提高了群众满意度，成立以来为企业办理业务15万人次，为职工个人办理业务1260件。
　　加快推进“互联网+医保”。为让数据多跑路、群众少跑腿，该局积极推动“网上办、掌上办”。2019年12月7日，正式开通“诸城医保”微信公众号，群众可登陆平台查询参保信息、报销情况和政策法规等事项。2019年12月，结合潍坊市政务服务事项网上运行工作，对承接的生育医疗费结算、异地就医直接结算等14项医保局公共服务事项进行梳理，做好上网准备。现已将14项公共服务事项全部向山东政务服务网提报完毕，待审批结束后，即可开通网上办理。
　　雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。2020年，是全面建成小康社会和“十三五”规划的收官之年，也是脱贫攻坚战的决胜之年。党和政府对医保部门寄予厚望，社会各界对医疗保障事业发展高度关注、充满期待。市医保局党组书记、局长张辉说：冲锋号已经吹响，在新的一年里，我们要只争朝夕，不负韶华，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，在市委、市政府和潍坊市医保局的领导下，贯彻“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总要求，不忘初心、牢记使命，实干担当、激情创业，聚焦医疗保障、维护基金安全、助力脱贫攻坚、加强行风建设、坚持党建统领，不断提高医疗保障水平，努力增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，为深入推进“三区一城”建设、开创全市高质量发展新局面作出新的贡献。