职工长期护理保险介绍

人社局 · 发表于 2015-12-7 14:47:26

职工长期护理保险介绍

一、基本情况

为积极应对人口老龄化, 探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式,不断完善医疗保障体系,进一步提高参保职工的医疗保障水平,根据山东省人民政府办公厅《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字〔2014〕85号),结合我市实际,开始实施职工长期护理保险。

二、服务对象

凡参加我市职工基本医疗保险的人员,均应参加职工长期护理保险（目前我市已经全部参保，无需另外缴费）。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的,自享受基本医疗保险统筹支付待遇起,同时享受护理保险待遇。

三、待遇条件（仅限目前我市开展的项目）

参保人员符合下列条件,可按规定在职工长期护理保险定点服务机构接受长期医疗护理、或居家接受相关服务机构的医疗护理照料,按规定享受相应的护理支付待遇。

（一）机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

(二)居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。

四、待遇标准

(一) 支付范围。接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。

参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

（二）支付比例。接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付94%、92%、90%;其余费用由个人承担。

医疗护理费用的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

（三）结算流程。参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理,应凭本人身份证和社保卡办理联网手续,医疗护理终结后,按本办法规定的标准,参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分,定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用,每月与指定的社会保险经办机构结算。

五、定点分布（截至2015年12月）

目前我市具体开展业务的医院分布图如下所示，按照潍坊市中心的安排，本着方便参保职工就近就医的原则，新年度将继续增加定点范围，届时可就近选择定点机构。

六、个人自测表

日常生活能力评定量表
定点护理机构（公章）：受理人员签名：受理时间：年月日患者签字：
患者姓名			身份证号码			人员身份		在职 □ 退休 □
病情描述及诊断
项目		评定标准			分值标准		测评得分
1、进食		较大和完全依赖			0
		需部分帮助（夹菜、盛饭）			5
		全面自理			10
2、洗澡		依赖			0
		自理			5
3、梳洗修饰		依赖			0
		自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）			5
4、穿衣		依赖			0
		需一半帮助			5
		自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）			10
5、控制大便		昏迷或失禁			0
		偶尔失禁（每周<1次）			5
		能控制			10
6、控制小便		失禁或昏迷或需他人导尿			0
		偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）			5
		能控制			10
7、如厕		依赖			0
		需部分帮助			5
		自理			10
8、床椅转移		完全依赖别人			0
		需大量帮助（2人），能坐			5
		需小量帮助（1人），或监护			10
		自理			15
9、行走		不能走			0
		在轮椅上独立行动			5
		需1人帮助（体力或语言督导）			10
		独自步行（可用辅助器具）			15
10、上下楼梯		不能			0
		需帮助			5
		自理			10
合计					100
社保审核意见	同意 □ 不同意 □			社保审核时间			审核人员签名