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居民基本医疗保险政策解答

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发表于 2014-9-25 18:14:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
                       致全市广大居民朋友的一封信

尊敬的居民朋友您好:
      居民基本医疗保险制度是由政府组织实施的惠及千家万户的民生工程,个人缴费低,政府补助高,是政府坚持以人为本,解决居民群众“看病难、看病贵”的重要举措,以提高居民医疗保障水平为出发点和落脚点,着眼于改善民生,解决广大居民最关心、最直接、最现实的利益问题。为使城乡居民公平享有基本医疗保险待遇,我省自2014年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合,建立起全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。我市2015年度居民基本医疗保险参保登记工作已经开始,缴费截止到11月30日,请居民朋友们相互转告,及时缴费参保,避免漏保,以便您能及时享受到居民医疗保险待遇。
      一、参保范围
      我市行政区域内、不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在我市长期居住的外地居民都应按规定参加居民基本医疗保险。居民个人医疗保险费的筹集以社区(村、居)为单位进行,大中专院校学生以学校为单位组织参保。(已参加职工基本医疗保险,因个人原因中断保险的,应参加居民基本医疗保险。)
      二、缴费标准
      个人缴费设两个档次。一档为每人每年110元,二档为每人每年200元,家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档次缴费标准参保,允许以社区(村、居)或镇(街、重点园区)为单位选择统一的缴费档次。2015年政府补助每人每年360元。
      三、医疗待遇
      1、门诊待遇:参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。
      2、门诊特殊慢性病待遇:潍坊市执行统一的门诊特殊慢性病病种(病种尚未确定,待潍坊公布后,我们将及时告知)。参保人员患规定范围内的特殊慢性病,经我市社会保险事业管理中心审核确认后,在自己选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
      3、住院待遇:参保人员在潍坊市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。
      选择一档缴费的,参保人员在潍坊市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报我市社会保险事业管理中心审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在潍坊市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。
      4、生育待遇:参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。
      5、大病保险待遇:参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险支付后,个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予支付,具体实施办法执行省统一规定。
      6、最高支付标准:居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。
      居民朋友们,希望您从健康出发,为长远打算,积极参保,为父母参保,尽一份孝心;为儿女参保,献一份爱心;为自己参保,求一份安心。让我们共同携手,齐心协力,共创共享经济社会发展成果,努力创造更加美好的生活。
      最后,衷心祝愿您和您的家人身体健康,家庭幸福!
      (咨询电话:6072856、6082589;医保违规行为举报投诉电话:18553672226,18553672228)

                                                                                                                                                       诸城市人力资源和社会保障局
                                                                                                                                                                2014年9月25日



                                                                            居民基本医疗保险政策解答

      1.我市居民如何参保?
      遵循整户参保的原则,具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民,可凭户口簿参保。在本市就读的大中专院校学生,凭学籍参保;非本市户籍的常住居民,凭本市居住证、房产证、劳动合同或工作证明等任一有效证明参保。符合民政部门救助条件的居民,由市政府根据潍坊市城乡医疗救助有关规定以“先缴后补”的方式资助参保。
      2.对困难人员的参保缴费是如何规定的?
      对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人,以及因病造成生活特别困难并经市政府批准的其他人员,根据潍坊市城乡医疗救助有关规定,由市政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。
      3.新生儿如何参保缴费、享受医疗待遇?
      新生儿自出生之日起1年内可随时参保,出生之日起3个月内,凭户口簿或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇,超过1年的按缴费期规定执行。
      4.享受普通门诊医保待遇需要办理什么手续?
      普通门诊实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
      5.参保人员到定点医疗机构就医需携带哪些证件,怎样结算?
      参保人员须持社保卡或者身份证、户口簿等有效证件到定点医疗机构就医,医疗费用实行联网结算。未联网的费用不予报销。
      6.参保人员因病情需要潍坊市外转院治疗如何办理?
      参保人员因病情需要转潍坊市外定点医疗机构住院治疗的,须由我市二级以上定点医疗机构或者潍坊市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报我市社会保险事业管理中心审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。
      7.参保人员因病情需要潍坊市外转院治疗的报销标准是怎样规定的?
      参保人员因病情需要转潍坊市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定执行。
      参保人员因病情需要转潍坊市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。
      8.参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的如何办理报销手续?
      参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(但须出院前)报我市社会保险事业管理中心备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。
      9.参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构住院治疗的报销标准是怎样规定的?
       参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。
      10.长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续?
      在潍坊市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等有关证明先到市社会保险事业管理中心办理异地就医备案手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,发生的住院费用先由本人垫付后再到我市社会保险事业管理中心报销,外地发生的门诊医疗费用不予支付。
      11.长期在外地居住的参保人员患病住院如何办理报销手续?
      长期在外地居住的参保人员患病住院(在居住地选定的定点医疗机构)后,应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报市社会保险事业管理中心备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到市社会保险事业管理中心按对应医疗机构级别办理报销手续。

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发表于 2014-9-25 19:56:19 | 显示全部楼层
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发表于 2014-9-25 19:58:43 | 显示全部楼层
定点门诊还是去年那些医院?
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发表于 2014-9-25 20:02:41 | 显示全部楼层
人社局领导:
   希望你能说一下,城镇职工医疗的门诊药品,那些是可以报销的.为何同一种药在同级医院,有的能报,有的不能报.
   我觉得,城镇职工医疗的门诊药品,应在各个医院公示出来.让职工就医前有个准备.
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发表于 2014-9-25 21:33:51 | 显示全部楼层
看的我眼花缭乱的,还是没弄明白。举例说明多好。。。
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发表于 2014-9-26 10:15:34 | 显示全部楼层
好事!另外问一下,在校中小学生今年还是学校统一收费吗?
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 楼主| 发表于 2014-9-26 11:48:41 | 显示全部楼层
春天的白玉兰 发表于 2014-9-26 10:15
好事!另外问一下,在校中小学生今年还是学校统一收费吗?

版主好:在校中小学生今年学校不再统一收费,请到户籍所在社区参保缴费。
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发表于 2014-9-26 12:25:06 | 显示全部楼层
人社局 发表于 2014-9-26 11:48
版主好:在校中小学生今年学校不再统一收费,请到户籍所在社区参保缴费。

好的,谢谢,现在就可以到户籍所在地缴费了,是吧
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发表于 2014-9-26 12:33:41 | 显示全部楼层
能解决看病贵、看病难真的很好
人社局大力宣传、落实各项法规、政策真的很好
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发表于 2014-9-26 14:34:55 | 显示全部楼层
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发表于 2014-9-26 14:58:28 | 显示全部楼层
“人社局”领导好:请问新的居民医疗保险住院报销程序是怎样的?是跟原来新农合一样,先自己全额垫付,出院后等待报销呢,还是跟原来的城镇合作医疗一样,病人只交自己应缴的,联网实时结算报销?
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 楼主| 发表于 2014-9-26 15:39:22 | 显示全部楼层
sdzc沉舟 发表于 2014-9-26 14:58
“人社局”领导好:请问新的居民医疗保险住院报销程序是怎样的?是跟原来新农合一样,先自己全额垫付,出院 ...

您好:居民基本医疗保险实行联网结算。
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发表于 2014-9-26 16:47:32 | 显示全部楼层
铁沟人家 发表于 2014-9-25 20:02
人社局领导:
   希望你能说一下,城镇职工医疗的门诊药品,那些是可以报销的.为何同一种药在同级医院,有的能 ...

这个问题确实存在,建议人社部门予以规范,便于医患双方把握,否则门诊报销就是一句空话,职工难以真正得实惠。
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发表于 2014-9-27 14:34:48 | 显示全部楼层
感觉好复杂,看不太明白。
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发表于 2014-9-27 20:57:53 | 显示全部楼层
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